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生活習慣病健診会員確認フォーム

生活習慣病健診会員確認フォームです。

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下記フォームよりお申込みください。

確認事項※
会員番号	会員の場合は会員番号をご入力ください。不明の場合は入力不要です。会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。 ①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
フリガナ※
企業名（屋号）※
フリガナ※
担当者名※
ＴＥＬ※	日中連絡がつく番号をご入力ください、
メール※
本フォームでは生活習慣病健診のお申込みはできません。自動返信メールに記載の内容をご確認の上、申込用エクセルフォームの送付依頼を行なってください。上記内容に了承しました

入力内容に誤りがないかご確認の上、チェックして送信してください。

【必ずご確認ください】

下記の場合は、申込が正常に完了していない可能性がありますので、恐れ入りますが事務局（092-441-1114)までご連絡をお願いいたします。

■申込後に「送信完了画面」が出ない場合
■申込後に「福岡商工会議所　生活習慣病健診会員確認について」というメールが届かない場合

「※」のついた項目は必ず入力してください。
このページを必ず印刷して保管してください。

送信完了

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【注意】本フォームでは生活習慣病健診のお申込みはできません。

■重要事項

健診の申込内容について確認したい内容がある場合は、会員確認フォームにご登録いただいた担当者の方にご連絡を差し上げる場合がございます。
生活習慣病健診に関する一般的なご相談は、下記の電話番号までご連絡ください。（本メールへの返信では対応できません）

■お問い合わせ先

一般財団法人医療情報健康財団専用コールセンター（TEL: 092-272-3530）

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▼お試しいただきたいこと