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生活習慣病健診申込フォーム

生活習慣病健診（春期コース）申込みフォーム

生活習慣病健診（春期コース）申込フォームです。

健診場所は福岡商工会議所（福岡市博多区博多駅前２−９−２８）です。

※生活習慣病健診をお申込される際は、担当者で取りまとめの上、1回でお申込くださいますようお願い申し上あげます。

下記フォームよりお申込みください。

事業所名※	事業所名：会員番号： ※会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。 ※①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。 ※会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
所在地※	〒　 - ※郵便番号（半角）入力で住所が自動入力されます。住所　　所在地欄には「問診票」「検査結果」の送付先をご記入ください。ご記入いただいたご住所に郵送いたします。
TEL※	--
FAX	--
メール※
担当者名※

従業員①※

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員②

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員③

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員④

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員⑤

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

※入力フォームの追加はこちらをクリックしてください。　

追加（６～１０名）

従業員⑥

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員⑦

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員⑧

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員⑨

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

従業員⑩

氏　　名	：姓　：　名：
フリガナ	：セイ：　メイ：
性　　別	：男性女性
生年月日	：西暦：年月日（暗号化）西暦：年月日
＜第１希望＞	日程：
＜第２希望＞	日程：

【オプション検査（男女共通）】腹部超音波検査胃部X線検査(胃がん検査) ABC検査(胃がん検査) 大腸がん検査肝炎検査 BNP検査 LOX-index検査【オプション検査（男性専用）】腫瘍マーカー検査(セット) 【オプション検査（女性専用）】乳線超音波検査腫瘍マーカー検査(セット)

下記項目をご一読いただき、ご了承の上、お申し込みください。 ※ご了承頂けない場合にはお申し込みいただけませんのでご了承ください。

■新型コロナウィルス感染拡大の状況に応じて、本健診を中止または変更させていただく場合があります。また、当所の対応方針に基づき、「ワクチン接種履歴または陰性判定証明」および「本人確認ができるもの」を受付等で確認させていただく場合がございます。

了承しました

■本健診のお振込み後のご返金はご対応いたしかねます。

了承しました

■体調不良の方や37.5℃以上はご受診頂けません。
（健診日当日に検温を実施いたします。該当される方は別日をご案内いたします。）

■受診者の皆様の安全確保・衛生管理徹底のため、健診当日は健診機関の指示に従って受診します。

了承しました

■受付確認票は、受付順に順次お送りをしておりますが、健診日等の調整のため、日数（〜２週間）を要する場合があります。

了承しました

■「問診票」「検査結果」は、ご記入いただいたご住所に郵送いたします。

了承しました

■各種変更の申出は受診者ではなく窓口担当者から一括でお願いいたします。
　ただし時期・内容によってはお受付いたしかねる場合がございます。

了承しました

入力内容に誤りがないかご確認の上、チェックして送信してください。

「※」のついた項目は必ず入力してください。
このページを必ず印刷して保管して下さい。
ご入力いただいた情報は福岡商工会議所と健診機関が健康管理サービス実施のためにのみ使用します。

健診内容に関するお問合せ先

(一財)医療情報健康財団

TEL 092-271-6421

本件に関するお問い合わせ先

福岡商工会議所　会員サービス部
会員組織・共済グループ
〒812-8505 福岡市博多区博多駅前2-9-28　6F
TEL：092-441-1114　FAX：092-411-1600
　 fkkaiin@fukunet.or.jp

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