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Name: 福岡商工会議所
Address: 2-9-28, 福岡市博多区博多駅前, 812-8505
Telephone: 092-441-1110

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推薦者
事業所名※
会員番号※	※会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。 ※①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。 ※会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
住所※	〒- ※郵便番号入力で住所が自動入力されます。
ＴＥＬ※	例）092-441-1146　ハイフンをつけて市外局番から半角で入力してください。 ◎当所にご登録いただいている番号をご入力ください。
ＦＡＸ	例）092-441-1146　ハイフンをつけて市外局番から半角で入力してください。
メールアドレス ※
代表者名※	姓：名：
ご担当※	姓：名：

贈呈者・表彰日
贈呈者※	贈呈者を連名にしますか？する　しない ※連名にされる場合はご入力ください。連名にされる方のお役職：姓　　：名　　：
表彰日※	※表彰日をご入力ください。

従業員①
氏名	姓：名：
フリガナ	姓：名：
性別	男性女性
年齢	歳　　※基準日現在の年齢
入社年月日	西暦　年　月　日
表彰理由
※上記表彰理由の詳細をご入力ください（100文字以内）（残り　100文字）
備考	例１）高田の高の字ははしごだかです。　例２）吉田の吉の字は下が長い吉です。

従業員②
氏名	姓：名：
フリガナ	姓：名：
性別	男性女性
年齢	歳　　※基準日現在の年齢
入社年月日	西暦　年　月　日
表彰理由
※上記表彰理由の詳細をご入力ください（100文字以内）（残り　100文字）
備考	例１）高田の高の字ははしごだかです。　例２）吉田の吉の字は下が長い吉です。

従業員③
氏名	姓：名：
フリガナ	姓：名：
性別	男性女性
年齢	歳　　※基準日現在の年齢
入社年月日	西暦　年　月　日
表彰理由
※上記表彰理由の詳細をご入力ください（100文字以内）（残り　100文字）
備考	例１）高田の高の字ははしごだかです。　例２）吉田の吉の字は下が長い吉です。

「災害防止功労者表彰」推薦申込フォーム

サービス利用券※	利用する利用しない令和元年度以降ご入会・発行のものに限ります。
申込金※	申込金：4,950円　×　人　＝　申込総額：円（税込［10%］）