西暦：年—以下から選択してください—010203040506070809101112月—以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日

（暗号化）西暦：年月日

【登録資格例】
中小企業診断士、経営コンサルタント、ITコーディネーター、社会保険労務士、税理士、弁護士、弁理士

(1)～(4)のうち、当てはまるものにチェックを入れてください

• (4)を選択した場合は、その理由を詳細にご記入ください

(4)の事由

【専門家情報登録／事例シート】（様式あり）

• 3つ全てのシート「情報登録オモテ面」「情報登録ウラ面」「支援事例」を記入していることを確認してください

上記「福岡商工会議所専門家登録要件」を満たしていることを証明できる経歴書（様式任意）

福岡商工会議所　殿

１　私（申込人が法人の場合には，当該法人の役職員等を含む。以下同じ。）は，現在，次の各号に該当しないことを表明し，かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

1. 暴力団
2. 暴力団員
3. 暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
4. 暴力団準構成員
5. 暴力団関係企業
6. 総会屋等，社会運動等標榜ゴロまたは特殊知能暴力集団等
7. その他これらに準ずる者
8. 次に掲げる暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
   ①　暴力団員が事業主又は役員に就任している法人等
   ②　暴力団員が実質的に運営している法人等
   ③　暴力団員であることを知りながら当該暴力団員を雇用し，又は使用している者
   ④　契約の相手側が暴力団員であることを知りながら当該暴力団員と商取引に係る契約を締結している者
   ⑤　暴力団又は暴力団員に対して経済上の利益又は便宜を供与している者
   ⑥　暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有している者

２　私は，自らまたは第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約します。

1. 暴力的な要求行為
2. 法的な責任を超えた不当な要求行為
3. 風説を流布し，偽計を用いまたは威力を用いて貴所の信用を毀損し，または貴所の業務を妨害する行為
4. その他前各号に準ずる行為

以上について確約の上，専門家登録の申請をいたします。
なお，当表明・確約内容について，貴所が福岡県警察本部に照会することを承諾します。

上記「反社会的勢力でないことの表明・確約」の内容に関して、相違ないことを確認し、同意いたします。