会員番号または特定商工業者番号：

• 会員の場合は会員番号をご入力ください。不明の場合は入力不要です。
• 会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。
  記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。
• ①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。
• 会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
• 会員ではない方で、負担金の請求書が届いている場合、請求書に記載の番号をご入力ください。

フリガナ：

事業所名：

• 複数選択可

■口座振替の新規登録　→　「依頼書・返信用封筒」を郵送でお届けします。

会費負担金

■口座振替の口座情報の変更　→　「依頼書・返信用封筒」を郵送でお届けします。

会費負担金

■請求書の再発行 → 郵送でお届けします。

会費負担金

請求書お届け住所の変更　→　備考欄に、請求書郵送先住所を入力してください。（請求書発送先住所のみ変わります）

その他　→　備考欄にご用件をご記入ください

【年会費】

• 毎年5月10日に口座振替：福岡銀行　西日本シティ銀行　福岡中央銀行　福岡信用金庫
• 毎年5月27日に口座振替：それ以外の金融機関

【特定商工業者法定台帳負担金】

• 毎年秋に口座振替：全ての金融機関

• 一部金融機関でご利用いただけない場合もございます。
• 振替日が土曜日・日曜日の場合は、翌営業日の振替になります。

年会費・・令和９年度からの口座振替となります。
負担金・・令和８年７月末までの申し込みで、令和８年度からの口座振替となります。

確認のうえ、申し込みます。