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通年検診サービス（法定健診・人間ドック・脳ドック）申込フォーム

通年検診サービス（法定健診・人間ドック・脳ドック）申込フォーム

※消費税改定後の健診料適用時期は健診機関によって異なりますので、予約時に健診機関に確認の上、お申し込みください。

    下記フォームよりお申込みください。

    健診機関※
    事業所名※

    事業所名：

    フリガナ：

    会員番号：

    ※会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。 記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。 ※①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。
    ※会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
    会員証
    所在地※ 〒- ※郵便番号の入力で住所が自動入力されます。
    TEL※
    • 福岡商工会議所登録の電話番号をご記入ください。
    FAX
    メール※
    担当者名※
    予約状況※健診日は健診機関に　予約済み　 ※必ず健診機関にご予約のうえ、お申込みください。
    ※ 必ず「診断コース」を選択してください。
    受診者１※
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性　女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    診断コース
    • 診断コースを必ず1つお選びください。
    法定健診ミニ人間ドック半日人間ドックＡ半日人間ドックＢ半日人間ドック＋脳ドック１泊２日人間ドック＋脳ドック２泊３日人間ドック＋脳ドック
    受診者２
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性　女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    診断コース
    • 診断コースを必ず1つお選びください。
    法定健診ミニ人間ドック半日人間ドックＡ半日人間ドックＢ半日人間ドック＋脳ドック１泊２日人間ドック＋脳ドック２泊３日人間ドック＋脳ドック
    受診者３
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別：男性　女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    診断コース
    • 診断コースを必ず1つお選びください。
    法定健診ミニ人間ドック半日人間ドックＡ半日人間ドックＢ半日人間ドック＋脳ドック１泊２日人間ドック＋脳ドック２泊３日人間ドック＋脳ドック
    受診者４
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性　女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    診断コース
    • 診断コースを必ず1つお選びください。
    法定健診ミニ人間ドック半日人間ドックＡ半日人間ドックＢ半日人間ドック＋脳ドック１泊２日人間ドック＋脳ドック２泊３日人間ドック＋脳ドック
    受診者５
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性　女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    診断コース
    • 診断コースを必ず1つお選びください。
    法定健診ミニ人間ドック半日人間ドックＡ半日人間ドックＢ半日人間ドック＋脳ドック１泊２日人間ドック＋脳ドック２泊３日人間ドック＋脳ドック

    • ※のついた項目は必ず入力してください。
    • 申込内容に変更・修正がある場合は、健診機関にご連絡の上、返信メールに変更事項をご記入いただき、送信ください。
    • ご入力いただいた情報は商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用するほか、実態調査・分析のために利用することがあります。
    • ご入力いただいたメールアドレスに、お申込内容を送信しております。返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが下記番号までお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。
      【会員組織グループ】　TEL：092-441-1114
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    会員組織・共済グループ
    〒812-8505 福岡市博多区博多駅前2-9-28　6F
    TEL：092-441-1114　FAX：092-411-1600
    　 fkkaiin@fukunet.or.jp

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