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健診事業（通年健診）申込内容変更・キャンセル申請フォーム

ご注意ください

弊所への申込内容変更・キャンセル申請をご申請いただく前に健診機関に必ずご連絡ください。

下記フォームよりお申込みください。

健診機関※
会員番号
フリガナ※
企業名※
フリガナ※
担当者名※
メール※
ＴＥＬ※
変更内容※	（例）福商太郎　4/16受診　→　5/29受診（例）福商太郎　キャンセル
確認事項※	健診機関に本件内容を連絡済みです

入力内容に誤りがないかご確認の上、チェックして送信してください。

※のついた項目は必ず入力してください。
ご入力いただいた情報は商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用するほか、実態調査・分析のために利用することがあります。
ご入力いただいたメールアドレスに、お申込内容を送信しております。返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが下記番号までお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。
【会員組織グループ】　TEL：092-441-1114
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送信完了

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「フォーム送信時にエラーが表示される場合」

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なお、セキュリティ保護の観点から、エラーの判定基準や詳細な発生理由についてはご案内いたしかねますので、ご了承ください。
エラーが発生した場合は、以下の対応をお試しください。

▼お試しいただきたいこと

ページを再読み込みし、最初から入力し直す
ブラウザを再起動する
シークレットウィンドウ（プライベートブラウズ）で再度試す
ブラウザのCookieやキャッシュを削除する
ブラウザの自動入力機能を無効にして試す
ブラウザの拡張機能を一時的に無効にして試す
別のブラウザ（Chrome、Edge、Safari等）で試す
パソコンやスマートフォンを再起動する

それでも解消しない場合は、お手数ですが時間をおいて再度お試しいただくか、当所までお問い合わせください。

本件に関するお問い合わせ先

福岡商工会議所　会員サービス部
会員組織・共済グループ
〒812-8505 福岡市博多区博多駅前2-9-28　6F
TEL：092-441-1114　FAX：092-411-1600
　 fkkaiin@fukunet.or.jp

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