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【令和8年4月1日以降受診申込分】健診事業（通年健診）申込フォーム

【令和8年4月1日以降受診申込分】健診事業（通年健診）申込フォーム

通年健診サービス（法定健診・人間ドック・脳ドック）申込フォームです

  • 令和8年4月1日以降の受診申込フォームです。健診項目は各検診機関のページをご確認ください

    下記フォームよりお申込みください。

    健診機関※
    事業所名※

    事業所名：

    フリガナ：

    会員番号：

    ※フリガナはカ）、カブシキガイシャ等法人略称のご入力は不要です。
    ※会員番号は「会員証」または「請求書」等に記載しております。
    記入例）01-0084947　→　84947（最大6ケタ）をご記入ください。
    ※①01-　②ハイフン以下の0　は記入しないようにお願いいたします。
    ※会員番号がご不明な場合には会員組織・共済グループ「092-441-1114」までお問合せください。
    会員証
    所在地※ 〒- ※郵便番号の入力で住所が自動入力されます。
    TEL※
    • 福岡商工会議所登録の電話番号をご記入ください。
    FAX
    メール※
    フリガナ※
    担当者名※
    予約状況※健診日は健診機関に　予約済み
    • 必ず健診機関にご予約のうえ、お申込みください。
    ※「受診コース」毎にお申し込みください。
    受診者１※
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    受診コース
    • 受診コースを必ず1つお選びください。
    法定健診 ミニ人間ドック 半日人間ドックA（胃部X線） 半日人間ドックB（胃カメラ） 半日人間ドックA（胃部X線）＋脳ドック 半日人間ドックB（胃カメラ）＋脳ドック 1泊2日人間ドック＋脳ドック 脳ドックプレミアム レディースコース大成会PETドック大成会PET＋日帰りドックPETスタンダードPETエグゼクティブPETブレインPETスペシャルPETロイヤルPETインペリアル法定健診 ＋ PET-CT半日人間ドックA + PET-CT半日人間ドックB + PET-CT半日人間ドックA+ 脳ドック + PET-CT半日人間ドックB+ 脳ドック + PET-CTPET-CT単独PET検診（基本コース）PET検診＋人間ドックコースPET検診＋宿泊ドックコースPET（基本健診コース）PET（精密健診コース）PET（三大疾病コース）
    受診者２
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    受診コース
    • 受診コースを必ず1つお選びください。
    法定健診 ミニ人間ドック 半日人間ドックA（胃部X線） 半日人間ドックB（胃カメラ） 半日人間ドックA（胃部X線）＋脳ドック 半日人間ドックB（胃カメラ）＋脳ドック 1泊2日人間ドック＋脳ドック 脳ドックプレミアム レディースコース大成会PETドック大成会PET＋日帰りドックPETスタンダードPETエグゼクティブPETブレインPETスペシャルPETロイヤルPETインペリアル法定健診 ＋ PET-CT半日人間ドックA + PET-CT半日人間ドックB + PET-CT半日人間ドックA+ 脳ドック + PET-CT半日人間ドックB+ 脳ドック + PET-CTPET-CT単独PET検診（基本コース）PET検診＋人間ドックコースPET検診＋宿泊ドックコースPET（基本健診コース）PET（精密健診コース）PET（三大疾病コース）
    受診者３
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    受診コース
    • 受診コースを必ず1つお選びください。
    法定健診 ミニ人間ドック 半日人間ドックA（胃部X線） 半日人間ドックB（胃カメラ） 半日人間ドックA（胃部X線）＋脳ドック 半日人間ドックB（胃カメラ）＋脳ドック 1泊2日人間ドック＋脳ドック 脳ドックプレミアム レディースコース大成会PETドック大成会PET＋日帰りドックPETスタンダードPETエグゼクティブPETブレインPETスペシャルPETロイヤルPETインペリアル法定健診 ＋ PET-CT半日人間ドックA + PET-CT半日人間ドックB + PET-CT半日人間ドックA+ 脳ドック + PET-CT半日人間ドックB+ 脳ドック + PET-CTPET-CT単独PET検診（基本コース）PET検診＋人間ドックコースPET検診＋宿泊ドックコースPET（基本健診コース）PET（精密健診コース）PET（三大疾病コース）
    受診者４
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    受診コース
    • 受診コースを必ず1つお選びください。
    法定健診 ミニ人間ドック 半日人間ドックA（胃部X線） 半日人間ドックB（胃カメラ） 半日人間ドックA（胃部X線）＋脳ドック 半日人間ドックB（胃カメラ）＋脳ドック 1泊2日人間ドック＋脳ドック 脳ドックプレミアム レディースコース大成会PETドック大成会PET＋日帰りドックPETスタンダードPETエグゼクティブPETブレインPETスペシャルPETロイヤルPETインペリアル法定健診 ＋ PET-CT半日人間ドックA + PET-CT半日人間ドックB + PET-CT半日人間ドックA+ 脳ドック + PET-CT半日人間ドックB+ 脳ドック + PET-CTPET-CT単独PET検診（基本コース）PET検診＋人間ドックコースPET検診＋宿泊ドックコースPET（基本健診コース）PET（精密健診コース）PET（三大疾病コース）
    受診者５
    氏　　名姓：　名：
    フリガナ姓：　名：
    性　　別男性女性
    生年月日

    西暦：年月日

    （暗号化）西暦：年月日

    受診日
    受診コース
    • 受診コースを必ず1つお選びください。
    法定健診 ミニ人間ドック 半日人間ドックA（胃部X線） 半日人間ドックB（胃カメラ） 半日人間ドックA（胃部X線）＋脳ドック 半日人間ドックB（胃カメラ）＋脳ドック 1泊2日人間ドック＋脳ドック 脳ドックプレミアム レディースコース大成会PETドック大成会PET＋日帰りドックPETスタンダードPETエグゼクティブPETブレインPETスペシャルPETロイヤルPETインペリアル法定健診 ＋ PET-CT半日人間ドックA + PET-CT半日人間ドックB + PET-CT半日人間ドックA+ 脳ドック + PET-CT半日人間ドックB+ 脳ドック + PET-CTPET-CT単独PET検診（基本コース）PET検診＋人間ドックコースPET検診＋宿泊ドックコースPET（基本健診コース）PET（精密健診コース）PET（三大疾病コース）

    • ※のついた項目は必ず入力してください。
    • 申込内容に変更・修正がある場合は、健診機関にご連絡の上、申込内容の変更フォームよりご連絡ください。
    • ご入力いただいた情報は商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用するほか、実態調査・分析のために利用することがあります。
    • ご入力いただいたメールアドレスに、お申込内容を送信しております。返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが下記番号までお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。
      【会員組織グループ】　TEL：092-441-1114
    • このページを必ず印刷して保管して下さい。

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    エラーが発生した場合は、以下の対応をお試しください。

     

    ▼お試しいただきたいこと

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    • ブラウザを再起動する
    • シークレットウィンドウ（プライベートブラウズ）で再度試す
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    • ブラウザの拡張機能を一時的に無効にして試す
    • 別のブラウザ（Chrome、Edge、Safari等）で試す
    • パソコンやスマートフォンを再起動する

    それでも解消しない場合は、お手数ですが時間をおいて再度お試しいただくか、当所までお問い合わせください。

    本件に関するお問い合わせ先

    福岡商工会議所　会員サービス部
    会員組織・共済グループ
    〒812-8505 福岡市博多区博多駅前2-9-28　6F
    TEL：092-441-1114　FAX：092-411-1600
    　 fkkaiin@fukunet.or.jp

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